panchompiras
Novato por aquí
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Mensajes: 4
Ubicación: caracas
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 Publicado: Mar Nov 08, 2011 3:37 am Asunto: Formulario para Recopilar Información |
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hola, quisiera que me ayudaran con un formulario apra reporte de pagos donde el cliente ingrese ciertos datos y estos lleguen a mi correo y envie una copia a el cliente indicando que sus datos fueron recibidos satisfactoriamente,
o biens ea algo sencillo que me envie a mi los datos necesarios.
consegui este codigo pero no el .php si hay alguno parecido con menos campos?
<html>
<head>
<title>FORMULARIO DE PAGO</title>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=iso-8859-1">
<script language="javascript" type="text/javascript" src="validaciones.js"></script>
<link rel="stylesheet" type="text/css" href="style.css">
<style type="text/css">
<!--
.Estilo17 {color: #333333}
.Estilo18 {font-size: 10px}
.Estilo20 {color: #FF0000}
.Estilo21 {
font-family: Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;
font-size: 12px;
}
.Estilo22 {font-size: 12px}
.Estilo23 {font-family: Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif; color: #333333; }
body {
background-color: #FFFFFF;
}
.Estilo26 {color: #FF0000; font-size: 8pt; }
.Estilo27 {font-family: Arial, Helvetica, sans-serif}
.Estilo30 {
font-family: Arial, Helvetica, sans-serif;
font-size: 12px;
}
.Estilo32 {color: #0000CC}
-->
</style>
<script type="text/javascript">
<!--
function MM_popupMsg(msg) { //v1.0
alert(msg);
}
//-->
</script>
</head>
<body>
<form name="pago" action="pago.php" method="post">
<table width="741" cellspacing="10" cellpadding="0" class="tablaPrincipal" align="center">
<tr>
<td colspan="3" align="center"><table border="0" cellpadding="0" cellspacing="0" width="900">
<!-- fwtable fwsrc="headerpagos.png" fwpage="Página 1" fwbase="headerpagos.jpg" fwstyle="Dreamweaver" fwdocid = "1964980147" fwnested="0" -->
<tr>
<td><img src="img/spacer.gif" width="900" height="1" border="0" alt="" /></td>
<td><img src="img/spacer.gif" width="1" height="1" border="0" alt="" /></td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td><img src="img/spacer.gif" width="1" height="469" border="0" alt="" /></td>
</tr>
<tr>
<td> </td>
<td><img src="img/spacer.gif" width="1" height="57" border="0" alt="" /></td>
</tr>
<tr>
<td><img name="headerpagos_r3_c1" src="img/headerpagos_r3_c1.jpg" width="900" height="92" border="0" id="headerpagos_r3_c1" alt="" /></td>
<td><img src="img/spacer.gif" width="1" height="92" border="0" alt="" /></td>
</tr>
</table>
</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3" align="center" bgcolor="#CCCCCC" class="headline2 Estilo22"><p align="center" class="Estilo22">Reporte de Pago para Depósitos / Transferencias / MercadoPago (Clientes en Caracas y en el Interior )</p>
<p align="center" class="Estilo22">Por favor para nosotros es importante que usted llene este formulario, para procesar su pedido correctamente , en el caso de pago en efectivo , tarjeta de debito o credito, deberá Cancelar por Mercadolibre Mercadopago.</p>
<p align="center" class="Estilo22"> </p></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3" align="center" bgcolor="#CCCCCC" class="headline2 Estilo27 Estilo22">Datos del pago para procesar su pedido</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3"> </td>
</tr>
<tr>
<td width="281" class="title Estilo17 Estilo22">* <span class="Estilo27"> Seudónimo MercadoLibre:</span></td>
<td width="378"><input style="FONT-SIZE: 10pt; BACKGROUND-COLOR: rgb(255,255,255)" tabIndex=1 size=30 name="seudónimo"></td>
<td width="222"> </td>
</tr>
<tr>
<td class="title Estilo17 Estilo27 Estilo22">* Nombre y Apellido:</td>
<td><input onkeydown="validaText(event);" style="FONT-SIZE: 10pt; BACKGROUND-COLOR: rgb(255,255,255)" tabIndex=2 size=30 name="nombre"></td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td class="title Estilo17 Estilo27 Estilo22">* Cédula de identidad o RIF:</td>
<td><select style="FONT-SIZE: 10pt" tabIndex=3 size=1 name="ci">
<option selected>V</option>
<option>J</option>
<option>G</option>
<option>E</option>
<option>C</option>
</select>
<input onkeydown="valNumeric(event);" style="FONT-SIZE: 10pt; BACKGROUND-COLOR: rgb(255,255,255)" tabIndex=4 maxLength=9 size=23 name="cii" minlength="5"></td>
<td class="subtitle Estilo20">Indispensable para poder procesar el pedido.</td>
</tr>
<tr>
<td class="title Estilo17 Estilo27 Estilo22">* Correo electrónico:</td>
<td><p>
<input style="FONT-SIZE: 10pt; BACKGROUND-COLOR: rgb(255,255,255)" tabIndex=5 size=30 name="email">
<span class="Estilo18">Es importante que el email sea escrito correctamente ya que te llegara una copia de los datos completados.</span></p> </td>
<td class="subtitle"><p>Tu Correo Personal </p>
<p><span class="Estilo18">Preferiblemente el de Mercadolibre </span></p></td>
</tr>
<tr>
<td class="title Estilo17 Estilo27 Estilo22">* Medio de Pago:</td>
<td><select name="medio" size=1 class="Estilo11" style="FONT-SIZE: 10pt" tabindex=6 id="medio">
<option selected>Seleccione su medio</option>
<option>Depósito </option>
<option>Transferencia Mismo Banco</option>
<option>Transferencias Otros Bancos</option>
<option>MercadoPago</option>
</select></td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td class="title Estilo17 Estilo27 Estilo22">* Banco:</td>
<td>
<select id="banco" name="banco" class="Estilo11" style="FONT-SIZE: 10pt" tabindex="6">
<option value="Seleccione el Banco">Seleccione el Banco </option>
<option value="Banesco">Banesco</option>
<option value="Mercantil">Banco Bicentenario</option>
<option value="Venezuela">Banco Provincial</option>
</select> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td class="title Estilo17 Estilo27 Estilo22"> </td>
<td valign="top"><p align="center" class="Estilo26">Si realiza transferencia desde un banco diferente, enviar imagen digitalizada de la transferencia: pagos@webhostccs.com <a href="mailto:Ventastop10@gmail.com" target="_blank"></a><span class="Estilo32"></span></p>
</td>
<td class="subtitle"> </td>
</tr>
<tr>
<td class="title Estilo17"><p class="Estilo30">* Cantidad y Articulo (s) comprado (s) :</p> </td>
<td><textarea name="articulo" id="articulo" cols="45" rows="5"></textarea></td>
<td class="subtitle"><p>Indiquenos la cantidad y el articulo que usted compro, tome como guia el titulo del articulo en MercadoLibre</p>
<p>Cantidad ( Nro ) Articulo </p></td>
</tr>
<tr>
<td class="title Estilo17 Estilo27 Estilo22">* Número del depósito y/o transferencia:</td>
<td>
<input onkeydown="valNumeric(event);" id=bauche style="FONT-SIZE: 10pt; BACKGROUND-COLOR: rgb(255,255,255)" tabIndex=7 maxLength=30 size=30 name="bauche"> </td>
<td class="subtitle">Copie el número de trasferencia o baucher</td>
</tr>
<tr>
<td class="title Estilo17 Estilo27 Estilo22">* Fecha del depósito y/o transferencia:</td>
<td>
<select style="FONT-SIZE: 10pt" tabIndex=8 size=1 name="dia">
<option selected>dia</option>
<option>1</option
><option>2</option>
<option>3</option>
<option>4</option>
<option>5</option>
<option>6</option>
<option>7</option>
<option>8</option>
<option>9</option>
<option>10</option>
<option>11</option>
<option>12</option>
<option>13</option>
<option>14</option>
<option>15</option>
<option>16</option>
<option>17</option>
<option>18</option>
<option>19</option>
<option>20</option>
<option>21</option>
<option>22</option>
<option>23</option>
<option>24</option>
<option>25</option>
<option>26</option>
<option>27</option>
<option>28</option>
<option>29</option>
<option>30</option>
<option>31</option>
</select>
<span class="Estilo17">de</span>
<select style="FONT-SIZE: 10pt" tabIndex=9 size=1 name="mes">
<option selected>mes</option>
<option>Enero</option>
<option>Febrero</option>
<option>Marzo</option>
<option>Abril</option>
<option>Mayo</option>
<option>Junio</option>
<option>Julio</option>
<option>Agosto</option>
<option>Septiembre</option>
<option>Octubre</option>
<option>Noviembre</option>
<option>Diciembre</option>
</select>
<span class="Estilo17">de</span> <select style="FONT-SIZE: 10pt" tabIndex=10 size=1 name="ano">
<option>año</option>
<option>2011</option>
<option>2012</option>
<option>2013</option>
</select></td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td class="title Estilo17 Estilo27 Estilo22">* Monto del depósito y/o transferencia:</td>
<td><input onkeydown="valNumeric(event);" style="FONT-SIZE: 10pt; TEXT-DECORATION: none" tabIndex=12 size=30 name="monto">
<span class="Estilo23">Bs.f</span></td>
<td class="subtitle">Monto Exacto </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3" align="center" class="headline2 Estilo17 Estilo22"> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3" align="center" class="headline2 Estilo17 Estilo21">Datos para el envío</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3" class="title Estilo17 Estilo18"><div align="center" class="Estilo22"><span class="Estilo20">Nota Importante:</span> No nos hacemos responsables por los daños y/o pérdidas que puedan sufrir los productos durante su traslado</div></td>
</tr>
<tr>
<td class="title Estilo17 Estilo27 Estilo22">* Compañía de Envío:</td>
<td>
<select name="envio" size=1 class="Estilo11" id="envio" style="FONT-SIZE: 10pt" tabIndex=6 onChange="MM_popupMsg('Estimado cliente, \rRigercell Movil, le recomienda\rel uso de GRUPO ZOOM como empresa de envio, ya que podra asegurar su envio.\rRecuerde que MRW no asegura y no permite el envio de celulares, por lo que el envio a traves de esta empresa, se hace bajo su estricta responsabilidad.\rRigercell no se hace responsable de los daños y/o perdidas que puedan sufrir los productos durante su traslado.\r')">
<option value="0">Seleccione su Transportista</option>
<option>MRW</option>
<option>GRUPO ZOOM</option>
</select> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td class="title Estilo17 Estilo27 Estilo22">* Nombre y Apellido del destinatario:</td>
<td><input onkeydown="validaText(event);" style="BACKGROUND-COLOR: rgb(255,255,255)" tabindex=13 size=30 name="destinatario"></td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td class="title Estilo17 Estilo27 Estilo22">* Cédula de identidad o RIF:</td>
<td><select style="FONT-SIZE: 10pt" tabIndex=3 size=1 name="ci2">
<option selected>V</option>
<option>J</option>
<option>G</option>
<option>E</option>
<option>C</option>
</select>
<input onkeydown="valNumeric(event);" style="FONT-SIZE: 10pt; BACKGROUND-COLOR: rgb(255,255,255)" tabIndex=4 maxLength=9 size=23 name="cienvio" minlength="5" id="cienvio"></td>
<td class="subtitle"><span class="subtitle Estilo20">Indispensable para poder enviar el pedido.</span></td>
</tr>
<tr>
<td class="title Estilo17 Estilo27 Estilo22">* Direccion <strong>exacta </strong>de destino </td>
<td><INPUT style="BACKGROUND-COLOR: rgb(255,255,255)" tabIndex=14 size=45 name="dir1">
<INPUT style="BACKGROUND-COLOR: rgb(255,255,255)" tabIndex=15 size=45 name="dir2"></td>
<td class="subtitle">Incluya nombre de Urb. o Barrio; Calle, Carrera o Av.; Nombre o numero de Casa o Edificio; Piso y número de Apto u Oficina</td>
</tr>
<tr>
<td class="title Estilo17 Estilo27 Estilo22">* Ciudad o Población:</td>
<td><input style="BACKGROUND-COLOR: rgb(255,255,255)" tabindex=16 size=30 name="ciudad"></td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td class="title Estilo17 Estilo27 Estilo22">* Estado:</td>
<td><select name="estado" size=1 tabIndex=17>
<option selected>Selecciona</option>
<option>Amazonas</option>
<option>Anzoategui</option>
<option>Apure</option>
<option>Aragua</option>
<option>Barinas</option>
<option>Bolivar</option>
<option>Carabobo</option>
<option>Cojedes</option>
<option>Delta Amacuro</option>
<option>Distrito Capital</option>
<option>Falcon</option>
<option>Guarico</option>
<option>Lara</option>
<option>Merida</option>
<option>Miranda</option>
<option>Monagas</option>
<option>Nueva Esparta</option>
<option>Portuguesa</option>
<option>Sucre</option>
<option>Tachira</option>
<option>Trujillo</option>
<option>Vargas</option>
<option>Yaracuy</option>
<option>Zulia</option>
</select></td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td class="title Estilo17 Estilo27 Estilo22">* Celular:</td>
<td><select id=codcel tabIndex=18 size=1 name="codcel">
<option selected>codigo</option>
<option>412</option>
<option>414</option>
<option>416</option>
<option>424</option>
<option>426</option>
</select>
<input onkeydown="valNumeric(event);" style="BACKGROUND-COLOR: rgb(255,255,255)" tabindex=19 maxlength=7 size=20 name="celular"></td>
<td rowspan="2" class="subtitle">Debe indicar al menos un número telefónico, sea celular o fijo</td>
</tr>
<tr>
<td class="title Estilo17 Estilo27 Estilo22"> Teléfono Fijo:</td>
<td><select tabIndex=20 size=1 name="codfono">
<option selected>codigo</option>
<option value=212>212</option>
<option value=234>234</option>
<option value=235>235</option>
<option value=237>237</option>
<option value=238>238</option>
<option value=239>239</option>
<option value=240>240</option>
<option value=241>241</option>
<option value=242>242</option>
<option value=243>243</option>
<option value=244>244</option>
<option value=245>245</option>
<option value=246>246</option>
<option value=247>247</option>
<option value=248>248</option>
<option value=249>249</option>
<option value=251>251</option>
<option value=252>252</option>
<option value=253>253</option>
<option value=254>254</option>
<option value=255>255</option>
<option value=256>256</option>
<option value=257>257</option>
<option value=258>258</option>
<option value=259>259</option>
<option value=261>261</option>
<option value=262>262</option>
<option value=263>263</option>
<option value=264>264</option>
<option value=265>265</option>
<option value=266>266</option>
<option value=267>267</option>
<option value=268>268</option>
<option value=269>269</option>
<option value=271>271</option>
<option value=272>272</option>
<option value=273>273</option>
<option value=274>274</option>
<option value=275>275</option>
<option value=276>276</option>
<option value=277>277</option>
<option value=278>278</option>
<option value=279>279</option>
<option value=281>281</option>
<option value=282>282</option>
<option value=283>283</option>
<option value=284>284</option>
<option value=285>285</option>
<option value=286>286</option>
<option value=287>287</option>
<option value=288>288</option>
<option value=289>289</option>
<option value=291>291</option>
<option value=292>292</option>
<option value=293>293</option>
<option value=294>294</option>
<option value=295>295</option>
<option value=296>296</option>
</select>
<input onkeydown="valNumeric(event);" style="BACKGROUND-COLOR: rgb(255,255,255)" tabIndex=21 maxLength=7 size=20 name="fono"></td>
</tr>
<tr>
<td class="title Estilo17 Estilo27 Estilo22">Observaciones:</td>
<td><INPUT style="BACKGROUND-COLOR: rgb(255,255,255)" tabIndex=22 size=45 name="obs"></td>
<td class="subtitle">Nombre de juego, colores, cantidades, etc.</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3" align="center">
<input type="checkbox" name="acepto" /> Acepto recibir información relacionada con las ofertas y productos ofrecidos en este sitio </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3" align="center" class="subtitle">Por favor no olvides llenar todos los campos obligatorios marcados con *</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3" align="center"><input name="enviar" type="submit" style="FONT-WEIGHT: bold; FONT-SIZE: 10pt" onclick="return validarFormularioPagos();" value="Enviar datos del pago"></td>
</tr>
</table>
</form>
</body>
</html> |
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